.RU

Глава 19 ОСТЕОХОНДРОПАТИИ СТОПЫ - Издание второе, переработанное и дополненное


Глава 19 ОСТЕОХОНДРОПАТИИ СТОПЫ

В основе заболеваний лежит асептический некроз участков губчатой кости, находящихся в условиях наибольшей механической нагрузки. Характерным является поражение эпифизов или апофизов трубчатых костей, а также тел некоторых мелких губчатых костей стопы и кисти. Остеохондропатии относят к болезням детского и юношеского возраста, взрослые болеют редко. У большинства больных процесс протекает доброкачественно, мало отражается на общем состоянии и функции суставов. Часто наблюдается самоизлечение, когда лишь деформирующие артрозы являются свидетельством перенесенного в прошлом заболевания.

Этиопатогенез заболевания до конца не выяснен. Считают, что остеохондропатии являются результатом местных сосудистых расстройств, происходящих под действием различных факторов - врожденного характера, обменного, инфекционного, травматического и др. В развитии заболевания различают пять стадий: 1) асептический некроз; 2) импрессионный перелом и фрагментация; 3) рассасывание некротизированной костной ткани; 4) репарации (остеосклероз); 5) воспаление, а при отсутствии лечения - развитие деформирующего остео-артроза.

Типичные места локализации болезни на стопе: ладьевидная кость (болезнь Келера I, синдром Мюллера-Вейсса), головки плюсневых костей (болезнь Келера II), сесамовидная кость I пальца (болезнь Ренандера-Мюллера), бугристость V плюсневой кости, блок таранной кости, бугор пяточной кости (болезнь Гаглунда-Шинца).

Остеохондропатия ладьевидной кости (болезнь Келера I). Заболевание встречается в основном у мальчиков в возрасте 3-10 лет, иногда старше. Наблюдается как одностороннее, так и двустороннее (чаще всего) поражение ладьевидной кости. У взрослых поражение ладьевидной кости выделено в самостоятельную нозологическую форму асептического некроза, которая получила название синдрома (болезни) Мюллера- Вейсса. Имеются различия в патогенезе заболевания у детей и взрослых.

Асептический некроз у детей объясняется нарушением процесса окостенения ладьевидной кости, что находит подтверждение на рентгенограммах: отмечается увеличение плотности, сплющивания ядра окостенения, которое состоит из нескольких фрагментов. В норме количество ядер окостенения ладьевидной кости не должно быть больше двух. Другой характерный признак заболевания - видимое на рентгенограммах увеличение межкостного пространства, отделяющего

295

ладьевидную кость от таранной и клиновидной. Разрешение пространства вокруг ладьевидной кости объясняется уменьшением ее размеров в переднезаднем направлении.

Причиной асептического некроза ладьевидной кости у взрослых обычно являются травма стопы, реже другие причины (последствия перегрузок стопы у спортсменов, лиц физического труда и др.). В этом случае асептический некроз поражает не ядра окостенения, а сформированную уже кость. Поражение ладьевидной кости часто сочетается с плоскостопием деформацией стопы и пальцев. Заболевание следует дифференцировать от перелома кости, изолированного туберкулезного поражения, воспалительного процесса.

Независимо от причины заболевания клинические проявления поражения асептическим некрозом кости одни и те же: имеется строго локальная болезненность при надавливании в области данной кости и при ходьбе; наблюдается хромота, ограничение движений в суставах стопы.

Лечение следующее. У детей ограничиваются разгрузкой стопы и соблюдением покоя (ношение ортопедической обуви, по показаниям наложение гипсового «сапожка»).

Для купирования болевого синдрома применяют тепловые процедуры, массаж. Восстановление структуры кости происходит в течение 1,5-2 лет. У взрослых этих мероприятий может быть недостаточно для выздоровления. В таких случаях показано выполнение артродеза в таранно-ладьевидном суставе.

Остеохондропатия головок плюсневых костей (болезнь Ке-лера II). По данным литературы, асептический некроз головок плюсневых костей составляет 0,22 % от всех ортопедических заболеваний. Это одна из наиболее частых локализаций остео-хондропатии. Встречается в возрасте 10-20 лет преимущественно у женщин.

Кроме типичной локализации болезни Келера II в головках II и III плюсневых костей, иногда встречаются атипичные формы поражения (множественные, двусторонние поражения головки IV, I, V плюсневых костей). Особенностью множественного поражения головок плюсневых костей является наличие у таких больных статических деформаций стопы: продольного и поперечного плоскостопия, плосковальгусной деформации стопы, вальгусной деформации I пальца. У многих больных отмечаются также признаки диспластического развития.

Клинически определяются припухлость и болезненность в области пораженных процессом головок плюсневых костей, движения в плюснефаланговых суставах ограничены. Рентгенологическая картина зависит от стадии процесса. Деструктивные изменения приводят к перестройке костной ткани, ее фрагментации, уплощению и деформации головок. В конеч-

296

ной фазе заболевания определяют признаки деформирующего артроза с типичными костными разрастаниями в области головки и меньшими изменениями в области основания фаланги.

У многих больных клинически и рентгенологически процесс заканчивается полным выздоровлением. Переход остео-хондропатии в деформирующий артроз вовсе не обязателен, если исключить многократные травмы стопы. Благоприятный исход имеет место в тех случаях, когда первичный некроз не осложняется переломом. Избежать этого удается не всегда. Односторонние поражения головок плюсневых костей часто приводят к чрезмерной нагрузке на другую стопу, что иногда становится причиной патологической перестройки плюсневых костей (болезнь Дейчлендера). Такие больные узнают о перенесенной ими когда-то болезни Келера II много лет спустя при рентгенологическом обследовании по поводу болей в стопе, обусловленных развитием болезни Дейчлендера.

Лечение асептического некроза головок плюсневых костей консервативное: покой конечности на 2-2,5 нед, ванны, массаж, лечебная гимнастика, физиотерапевтическое лечение. При ходьбе рекомендуется пользоваться рациональной обувью, в которую необходимо вкладывать ортопедические стельки, обеспечивающие поддержку продольного и поперечного сводов. При безуспешности консервативного лечения показана операция - удаление костных разрастаний с деформированной артрозом головки и придание ей сферической формы. Иногда возникает необходимость в экономной резекции суставного конца проксимальной фаланги. Никогда не следует резецировать головку плюсневой кости - это утрата важной опоры и начало краха поперечного свода [Куслик М.И., 1960].

Остеохондропатия сесамовидной кости первого плюснефа-лангового сустава (болезнь Ренандера-Мюллера). Заболевание встречается в основном у женщин в возрасте 15-30 лет. Клинически характеризуется болями различной интенсивности под головкой I плюсневой кости, которые усиливаются при ходьбе, особенно при разгибании I пальца. Рентгенологически отмечается изменение структуры сесамовидной кости, иногда ее фрагментация. В дифференциально-диагностическом отношении необходимо учитывать перелом этой кости, артроз.

Лечение заболевания консервативное (покой 2-2,5 нед, тепловые процедуры, супинаторы, ортопедическая обувь, физиолечение). При безуспешности консервативного лечения показано удаление сесамовидной кости.

Остеохондропатия бугристости V плюсневой кости. Не все авторы признают существование остеохондропатии апофиза V плюсневой кости. Заболевание отождествляют с задержкой ос-сификации его, исходящей из нескольких добавочных точек окостенения.

297

Сходная рентгенологическая картина может наблюдаться при несросшемся переломе бугристости, персистирующем апофизе, добавочной кости Везалия.

Заболевание встречается в детском и подростковом возрасте при значительной нагрузке на стопу. Клинически отмечается утолщение бугристости V плюсневой кости, болезненность ее при пальпации, умеренный отек мягких тканей. Больные ходят прихрамывая, нагружая внутренний отдел стопы. Рентгенологическая картина характеризуется нарушением структуры в ядре окостенения и фрагментированием апофиза, появлением в нем участков уплотнения. В.П.Селиванов и Г.Н.Ишимов (1973) описали характерный для данного заболевания рентгенологический симптом, нашедший подтверждение в наших наблюдениях. В отличие от нормального варианта оссификации из нескольких добавочных точек окостенения, при котором они располагаются в одной плоскости по оси плюсневой кости, фрагменты апофиза при остеохондропатии бугрстости V плюсневой кости располагаются в двух плоскостях. Симптом «двухплоскостного расположения фрагментов» имеет абсолютное для диагностики значение лишь при наличии клинических проявлений заболевания. Известно, что при любом варианте нормальная оссификация протекает безболезненно.

Хорошие результаты достигаются с помощью консервативных методов лечения (разгрузка стопы на 3-4 нед, массаж, микроволновая терапия, электрофорез кальция). Болевой синдром купируется даже при отсутствии синостоза апофиза.

Рассекающий остеохондроз таранной кости. Относится к редко встречающимся поражениям таранной кости. Большинство авторов связывают возникновение заболевания с травмой голеностопного сустава. Процесс локализуется в области блока таранной кости и носит характер асептического воспаления. При рентгенологическом исследовании находят очаг деструкции с фестончатыми контурами и ячеистой структурой, отграниченный от неизмененной кости зоной склероза. Кроме того, наблюдается истончение и выпячивание замыка-тельной пластинки над очагом деструкции. При лабораторных исследованиях отклонений от нормы не выявляется. Заболевание может протекать по типу двустороннего поражения.

При выборе метода лечения рассекающего остеохондроза учитывают выраженность болезненных симптомов. В случае, если заболевание протекает с незначительным болевым синдромом и длительным латентным периодом, хорошие результаты могут быть достигнуты консервативными методами (физиотерапевтические процедуры, разгрузка конечности). При наличии мучительных болей и рентгенологической картины выраженной деструкции костной ткани показана операция типа краевой резекции, позволяющая предупредить развитие деформирующего артроза голеностопного сустава.

298

Остеохондропатия бугра пяточной кости (болезнь Гаглун-да-Шинца). Эту локализацию асептического некроза признают не все авторы. Боли в области бугра пяточной кости у детей в возрасте 7-14 лет, когда обычно происходит поражение кости асептическим некрозом, некоторые врачи трактуют как проявления периостита или бурсита.

Важным дифференциально-диагностическим признаком заболевания, позволяющим отвергнуть острые воспалительные процессы, туберкулез и злокачественные опухоли, является появление болей в пяточной кости при ее нагрузке и пальпации и отсутствие их в покое.

Выявлены следующие особенности заболевания, которые могут помочь в установлении правильного диагноза: боль в пятке появляется при вертикальном положении больного сразу или спустя несколько минут после опоры на бугор пяточной кости, ходьба с опорой на пяточную кость из-за нестерпимого характера болей становится невозможной. Больные вынуждены ходить, нагружая передний и средний отделы стопы, используя при этом трость или костыли. У большинства больных на подошвенной поверхности пяточной кости определяются атрофия кожи, умеренный отек мягких тканей, повышенная тактильная чувствительность, гиперестезия кожи. Нередко имеет место атрофия мышц голени. При рентгенологическом исследовании чаще всего находят поражение апофиза пяточной кости в виде разрыхления его костной структуры, а также разрыхления коркового вещества под апофизом. Указанные признаки не являются абсолютными свидетельствами остеохондропатии, поскольку могут иметь место при периостите. Только наличие секвестроподобных теней, смещенных в сторону, является убедительным доказательством. В остальном сложная рентгенологическая картина может отражать вариабельность бугра: различное количество ядер окостенения, разнообразие их формы и темпов окостенения.

Консервативные методы при данной патологии не всегда эффективны. Однако лечение нужно начинать с них: применяют длительную разгрузку области пяток при ходьбе с помощью гипсовых туторов с разгрузочными стременами, спирто-новокаиновые обкалывания мягких тканей в области пяток, физиотерапевтические процедуры (микроволновая терапия, электрофорез новокаина с анальгином). Лекарственные препараты - бруфен, пирогенал, витамины В,2 и В6. При безуспешности консервативного лечения показана невротомия большеберцового и подкожного нервов с отходящими к пятке ветвями [Швец Р.Л., 1986]. Это избавляет больных от мучительных болей и позволяет им без опасений нагружать при ходьбе бугры пяточных костей. Операция приводит к потере в пяточной области не только болевой, но и к исчезновению кожной чувствительности.

299

Глава 20 ОПУХОЛИ КОСТЕЙ СТОПЫ

20.1. Доброкачественные опухоли и пограничные процессы костей стопы

Просчеты в диагностике и лечении опухолей костей стопы, допускаемые практическими врачами вследствие большого количества нозологических форм и многообразия клинических проявлений опухолей, нередко приводят к очень серьезным последствиям, наиболее опасными из которых является озлокачествление ранее доброкачественного процесса.

Дифференциальную диагностику доброкачественных опухолей костей стопы в настоящее время обычно производят на основании анамнестических, общеклинических данных, результатов рентгенологического исследования. Окончательный диагноз устанавливают с учетом результатов морфологического и цитологического исследования патологической ткани, полученной при пункционной биопсии, а также патогистоло-гического исследования удаленной опухоли. В проведении дифференциального диагноза между доброкачественными и злокачественными опухолями важное значение имеют ангио-графические исследования, а также радионуклидная визуализация скелета (сцинтиграфия) пораженной конечности. Для уточнения диагноза могут быть использованы данные биохимических исследований, со стороны которых, как известно, при доброкачественных опухолях костей стопы существенных отклонений от нормы не происходит.

Все доброкачественные опухоли костей стопы подлежат хирургическому лечению. Ведущийся в ЦИТО С.Т.Зацепиным и его учениками в течение многих лет поиск путей и возможностей максимального сохранения пораженных опухолевым процессом костей позволил обосновать показания для различных видов сохранных операций в зависимости от характера, локализации и степени распространения патологического процесса применительно к каждой кости скелета стопы, что важно не только для получения хороших онкологических результатов, но и сохранения функции стопы как органа опоры и движения. Отсрочка хирургического вмешательства по разным субъективным и объективным причинам создает необходимость расширения объема операции по сравнению с первоначально планировавшимся, что ухудшает анатомический и функциональный результаты. На исход лечения может повлиять также примененный метод обезболивания. Внутрикостное обезболивание и местная инфильтра-ционная анестезия при операциях по поводу доброкачественных опухолей костей конечностей и, в частности, остеоблас-

300

токластомы значительно увеличивают риск попадания опухолевых клеток в кровеносное русло, способствуя развитию в первую очередь метастазов опухоли в окружающие мягкие ткани.

Успешное выполнение операций на стопе возможно при использовании рациональных оперативных доступов. Доступы к пяточной кости осуществляются наиболее безопасными дугообразными подходами по наружной и внутренней поверхностям. Доступы на тыльной поверхности стопы к костям предплюсны и ко всем плюсневым костям обеспечивают широкий подход к тыльной и боковым поверхностям этих костей без нарушения целости крупных сосудов и нервов, а также сохранение сухожилий разгибателей пальцев. Доступы к дис-тальным фалангам осуществляются разрезом, окаймляющим ногтевую пластинку. Подошвенные доступы имеют ряд существенных недостатков и поэтому применяют их по особым показаниям. Рекомендуют использовать наружные и внутренние чрезлодыжечные доступы к блоку таранной кости. При этом осуществляют косую остеотомию латеральной лодыжки дис-тальнее межберцового синдесмоза или остеотомию медиальной лодыжки на уровне суставной щели.

Выбор способа резекции пораженных опухолевым процессом костей определяется нозологической формой опухоли, стадией ее течения и локализацией.

Можно рекомендовать [Зацепин С.Т., Курбанов М.Т., 1986] следующие виды сохранных операций при доброкачественных опухолях и пограничных процессах костей стопы.

Краевая резекция. Ее применяют только при небольших по размерам очагах и показана она при поражении части кости с сохранением коркового вещества противоположной стороны. Если дефект кости составляет более /; поперечника кости, то его обязательно следует заместить ауто-или аллотрансплантатами. Краевую резекцию выполняют во всех отделах стопы как наиболее рациональное оперативное вмешательство при остеобластокластоме, паростальной остеоме, костно-хрящевом экзостозе и кисте кости небольших размеров, а также при всех случаях подногтевых экзостозов.

Сегментарную резекцию выполняют при более распространенных патологических процессах, когда патологический очаг захватывает всю диафизарную часть трубчатых костей на значительном протяжении. После выполнения этой операции возникает необходимость в замещении резецированных участков кости аллотрансплантатами. Концы трансплантата обычно внедряют в суставную часть головки и основание плюсневых костей. Сегментарную резекцию производят при обширном распространении опухолевого процесса - остеобластокластоме, остеоидной остеоме, хондроме и костно-хря-щевых экзостозах.

301

Околосуставная резекция является редким оперативным вмешательством, производят ее при эпиметафи-зарной локализации патологического очага с сохранением суставной поверхности. Основным показанием к ней является сохранность гиалинового хряща, покрывающего суставной конец кости, а также субхондральной костной пластинки. Чаще всего производят околосуставную резекцию коротких трубчатых костей. Наличие суставного хряща с субхондральной пластинкой обеспечивает правильное соотношение суставных поверхностей костей в плюснефаланговых суставах. Замещение резецированных участков кости.достигается с помощью аллотрансплантатов. Операцию производят при энхон-дроме, кисте кости и внутрикостном ганглии.

Резекцию суставного конца производят при наличии обширного очага разрушения костной ткани вблизи суставного конца с переходом процесса на эпифиз, метафиз и диафиз. Необходимым условием выполнения операции является отсутствие нарушения целости патологического очага и окружающих его тканей. Операция показана при остеобласто-кластоме и кисте плюсневых костей.

Тотальное удаление кости (экстирпация) является редким и сложным оперативным вмешательством. Показаниями к экстирпации служат доброкачественные опухоли или опухолеподобные заболевания, приведшие к разрушению всей или почти всей кости, а также первичные злокачественные патологические процессы. В ЦИТО производили экстирпацию таранной, пяточной, кубовидной и ладьевидной костей. Необходимость в экстирпации кости и последующем замещении дефекта возникает при остеобластокластоме, хонд-робластоме, десмоидной фиброме и дисхондроплазии Оллье- Каста.

Разрушение пяточной кости в результате поражения остеобласте кластомой, хондромиксоидной фибромой, хондромой и необходимость ее полного удаления ставят хирурга перед трудным выбором способа замещения костного дефекта. В ЦИТО эта задача решается заменой удаленной пяточной кости эндопротезом из метилметакрилата, по форме напоминающим кость, но несколько меньших размеров и с более округлыми поверхностями. Хорошо зарекомендовали себя в качестве пластического материала предложенные в 1982 г. В.Н.Бурдыгиным армированные аллотрансплантаты пяточной кости. Суть предложения заключается в удалении из формализованной пяточной аллокости губчатого вещества и заполнении образовавшихся в трансплантате пустот костным цементом. Армированные аллотрансплантаты, лишенные антигенных свойств и отличающиеся большой прочностью, позволяют полностью восстановить опорную функцию стопы, сохранить больному трудоспособность.

302

Многообразие нозологических форм доброкачественных опухолей и пограничных процессов костей стопы делает необходимым остановиться на описании особенностей клинического течения некоторых видов патологических процессов для улучшения их диагностики.

Остеобластокластома (гигантоклеточная опухоль). Считается, что этот вид опухоли имеет склонность к озлокачествле-нию. Описаны первично-злокачественные остеобластокласто-мы, отличающиеся быстрым течением литического процесса. Однако чаще опухоль рентгенологически проявляется ячеистой формой. Первым симптомом являются боли, которые вначале носят непостоянный характер и наблюдаются после продолжительной нагрузки, а затем становятся более или менее постоянными. Несколько позднее, а в некоторых случаях одновременно больные замечают припухлость, которая медленно увеличивается. При осмотре можно отметить незначительное усиление венозной сети над припухлостью; кожные покровы над опухолью слегка гиперемированы, но чаще не изменены. Часто отмечается повышение местной температуры. При пальпации обнаруживается опухоль костной плотности, безболезненная или слабо болезненная в точке наибольшей припухлости. Рентгенологическая картина в губчатых и трубчатых костях различна: в первых очаг деструкции более гомогенный, контуры его нечеткие, «вздутие» кости часто отсутствует, ячеистость выражена неотчетливо. В плюсневых костях определяется очаг деструкции ячеистого характера; контуры его более четкие, чем в губчатых костях, но менее четкие, чем при энхондроме. Очаг как бы булавовидно вздувает корковое вещество. Больным показано возможно раннее оперативное лечение.

Паростальная остеома. Этот вид опухоли имеет много общего с паростальной саркомой, но в отличие от нее редко достигает больших размеров и имеет мягкое доброкачественное течение. Опухоль выделена в самостоятельную нозологическую форму, при лечении которой исходят из ее доброкачественности. Опухоль поражает в основном плюсневые кости, окружая их частично или полностью со всех сторон. Рентгенологически опухоль представлена костным образованием, которое отделено тонкой светлой полоской от коркового вещества плюсневых костей. Единственной жалобой больного часто является наличие плотного образования на тыле стопы. Диагноз устанавливают на основании гистологической верификации пунктата опухоли до начала лечения во всех без исключения случаях. Методом выбора при паростальной остеоме является широкая резекция пораженного отдела кости, иногда допустима краевая резекция кости.

Остеоид-остеома. Основным клиническим признаком этой опухоли являются сильные боли, особенно проявляю-

303

щие себя в ночное время. Часто боли принимают мучительный характер, иногда становятся причиной развития психоге

нных изменений. Опухоль может локализоваться практически в любой из костей стопы. В зависимости от локализации опухоли наблюдаются различия в рентгенологической картине.

О.Л.Нечволодова и соавт. (1989) обращают внимание врачей на ряд нетипичных клинико-рентгенологических признаков остеоид-остеомы костей кисти и стоп, характерных для данной локализации опухоли. К ним относятся большие (до 3 см в диаметре) размеры «гнезда» опухоли; возможность развития, помимо классической, клинико-рентгенологической картины интракортикальной остеоид-остеомы еще субпериос-тальной формы опухоли (в основном в костях предплюсны), когда «гнездо» располагается вне кости, вызывая атрофию от давления подлежащих отделов; наличие на значительном протяжении изменений в тканях, окружающих «гнездо» опухоли. При поражении костей предплюсны склеротическая реакция со стороны окружающих «гнездо» тканей весьма разнообразна: она либо отсутствует, а рентгенологическая картина напоминает воспалительный процесс или опухолевую деструкцию, либо имеется склеротическая реакция различной протяженности (уплотнена только пораженная кость или ряд смежных костей), которая делает практически невозможным обнаружение «гнезда». В таких случаях для установления диагноза требуется проведение ангиографического исследования. Авторы отмечают, что в костях предплюсны может локализоваться ос-теобластома - гигантская остеоид-остеома, однако по клини-ко-рентгенологическому проявлению она не отличается от одного из вариантов остеоид-остеомы. Таким образом, было установлено, что остеоид-остеома является локальным процессом, в него вовлекаются даже значительно удаленные ткани. Опухоль никогда не озлокачествляется. С удалением опухоли боли прекращаются, наличие их после резекции участка кости вместе с «гнездом» свидетельствует об оставлении части «гнезда» и необходимости повторной операции.

Остеобластома - разновидность остеоид-остеомы, развивающейся в губчатом веществе. Известна как гигантская остеоид-остеома. Несмотря на большие размеры, опухоль редко озлокачествляется. Рентгенологически проявляется картиной деструкции кости, очаг которой имеет округлую или вытянутую форму. Опухоль имеет прогрессирующее течение, по мере увеличения опухоли в размерах боли усиливаются и принимают нестерпимый характер. Точный диагноз возможен только после морфологического исследования опухоли. При подозрении на остеобластому следует сделать пробу с анальгином. Прием этого препарата полностью снимает или уменьшает боли. Опухоль не чувствительна к химиотерапии и лучевому

304

лечению. Хорошие результаты лечения достигаются выполнением широких абластичных резекций костей.

Хондробластома. Клинико-рентгенологическая картина заболевания непатогномонична, в связи с чем необходима гистологическая верификация диагноза до начала лечения [Трапезников Н.Н., Еремина Д.П., 1986]. Типичной локализацией опухоли являются таранная и пяточная кости. Поражение опухолью таранной кости сопровождается ограничением движений в голеностопном суставе, появлением синовита и реактивного отека сустава. Боли могут быть различной интенсивности. Рентгенологически опухоль представлена очагом деструкции с довольно четкими контурами, располагается эксцентрично по отношению к кости, иногда имеет пятнистый, крапчатый рисунок. От окружающих тканей отграничена полоской склероза. Специалисты обращают внимание на способность опухоли к озлока-чествлению. При отсутствии признаков озлокачествления показана краевая или околосуставная резекция с замещением дефекта аутотрансплантатом из крыла подвздошной кости. Выскабливание хондробластомы недопустимо.

Хондромиксоидная фиброма. Излюбленной локализацией опухоли являются дистальные фаланги пальцев, может поражать плюсневые кости. Клинически опухоль проявляется бо-лягми и припухлостью мягких тканей над очагом поражения. Иногда опухоль имеет бессимптомное течение. Рентгенологически хондромиксоидная фиброма представлена вытянутым вдоль трубчатой кости очагом деструкции, имеющим гомогенную структуру. Внутренние очертания очага поражения ровные, иногда ограничены зоной склероза. Периостальная реакция отсутствует. Опухоль склонна к озлокачествлению. Выявлены [Зацепин С.Т., 1984] следующие причины рецидивирова-ния опухоли при нерадикальных оперативных вмешательствах: 1) инфильтрация опухолевыми массами костномозговых пространств; 2) склонность к образованию парабластоматоз-ных узлов; 3) проникновение масс опухоли и межуточного вещества в сосуды самой опухоли и окружающих тканей. Методом выбора считается резекция опухоли блоком.

Невринома (неврилеммома, шваннома). Редко встречающаяся доброкачественная опухоль в костной ткани, возникающая из шванновской оболочки периферических нервов. В зависимости от места расположения различают интраоссальные и периостальные невриномы, последние исходят из нервов надкостницы и характеризуются сильными, иногда трудно переносимыми болями. Другими клиническими признаками опухоли являются припухлость и нарушение функции стопы. Описана локализация невриномы в фалангах пальцев, плюсневых костях. В большинстве случаев клинико-рентгенологи-ческий диагноз невриномы должен быть подтвержден гистологическим исследованием опухоли. При этом, как правило,

305

бывает достаточно пункционной биопсии. Лечение оперативное - удаление очагов поражения путем краевой и пристеночной резекции кости.

Костно-хрящевые экзостозы. Развиваются в результате дис-пластического процесса, являются аномалией развития эпи-физарного росткового хряща. Клиническая картина при эк-зостозной хондродисплазии зависит от локализации экзостозов, -направления их роста, величины. Чаще они локализуются в пяточной, таранной, плюсневой и клиновидных костях, в единичных наблюдениях встречаются в кубовидной кости и проксимальных фалангах пальцев.

По характеру клинического течения костно-хрящевые экзостозы делятся на неосложненные, пролиферирующие и оз-локачествленные. В целях профилактики малигнизации лица с множественными костно-хрящевыми экзостозами должны находиться на диспансерном учете и относиться к группе повышенного риска. Клинические признаки озлокачествления - появление боли и быстрый рост экзостоза. Рентгенологически при этом определяется нечеткость контуров экзостоза, очаги остеолиза, особенно у его основания, беспорядочно расположенные участки обызвествления в хрящевой части.

Лечение оперативное - удаление путем краевой резекции.

Подногтевые экзостозы стопы. Л.А.Данилова (1979) рассматривает их как реактивные периостальные образования, которые являются окостеневающей формой фиброзно-хряще-вой метаплазии в ответ на хроническую травму. Локализуются, как правило, в области большого пальца и очень редко - в других пальцах. Поражение обычно бывает односторонним и проявляется разрастанием губчатой кости в области ногтевой пластинки, при этом экзостоз смещает ее кверху. Подногтевые экзостозы могут быть самой различной формы: конусовидной, шаровидной, грибовидной. Возникают на дистальном конце фаланги, где нет ростковой зоны. По этой причине их неправомерно объединять в одну группу с костно-хрящевыми экзостозами, поскольку последние располагаются, как правило, соответственно хрящевой ростковой зоне в области метафиза или ближе к диафизу трубчатой кости. В происхождении под-ногтевых экзостозов важное значение имеет хроническая травма пальцев стопы или хроническое воспаление при вросшем ногте. Случаи озлокачествления опухоли в литературе не описаны.

Лечение - оперативное: резекция подногтевого экзостоза вместе с прилежащей пластинкой коркового вещества дис-тальной фаланги. Удалению подлежит также ногтевая пластинка. При неполном удалении экзостоза может возникнуть рецидив опухоли.

Дисхондроплазия Оллье-Каста. Относится к врожденным диспластическим процессам, проявляющим себя развитием

306

хондроматозных очагов в костях стопы. Чаще всего поражаются таранная, ладьевидная, плюсневые кости, филинги пальцев. Клинически заболевание характеризуется выраженной деформацией соответствующих отделов стопы за счет обширных хрящевых разрастаний. По данным литературы, озлокачест-вление при этом заболевании наблюдается в 10,5 % случаев. В целях профилактики озлокачествления хондроматозных узлов пациенты с этим заболеванием должны находиться на диспансерном учете в группе повышенного риска. Наиболее характерными симптомами при наступлении малигнизации являются боли в очаге, которые быстро нарастают и приобретают выраженный характер; прогрессирующее увеличение опухоли в размерах; нарастающие функциональные нарушения в стопе и выпот. Рентгенологически озлокачествление характеризуется появлением литических очагов, деструкции кости, разрушением коркового вещества и выходом опухоли в мягкие ткани, а в ряде случаев - периостальной реакцией по краям очага. Малый процент обращаемости по поводу дис-хондроплазии Оллье-Каста объясняется врожденным характером заболевания - большинство таких больных наблюдаются в детских ортопедических отделениях.

Внутрикостный ганглий. Чрезвычайно редкое доброкачественное поражение костей стопы, в развитии которого основную роль играет мукоидная дегенерация, характеризующаяся накапливанием муцина, пролиферацией фибробластов и образованием в очаге поражения коллагена [Курбанов М.Т., 1986]. Содержимым кистозных образований, которые располагаются под периостом, является вязкая тягучая жидкость, напоминающая собой синовиальную. Известны следующие локализации внутрикостного ганглия: таранная и плюсневая кости, фаланги пальцев. Клинически заболевание проявляется припухлостью, постоянными болями в области поражения, которые усиливаются после длительной ходьбы и нагрузки и носят распирающий характер. По мере увеличения кисты в размерах боли приобретают характер нестерпимых. Рентгенологически в области поражения обнаруживается вздутие кости, прилегающее к субхондральной пластинке, а также истончение слоя коркового вещества. Костная структура данной области изменена. Длительное существование периостального ганглия приводит к деструкции кости. Лечение только оперативное - вылущивание ганглия с санацией костных стенок острыми ложками. Однако и в этом случае может последовать рецидив, по-видимому, из-за необнаруженных во время операции и потому неудаленных дополнительных мелких периостальных ганглиев.

Фиброзная дисплазия. Расценивается как порок развития кости вследствие нарушения процесса остеогенеза на этапах развития. Чаще всего поражаются плюсневые кости. Больные предъявляют жалобы на периодические боли, преимуществен-

307

но при нагрузке на стопы, припухлость в области очага поражения. Часто поводом для первичного обращения больных к врачу является патологический перелом. Процесс развивается медленно и заключается в перестройке костной ткани, возникновении деструктивных очагов, появлении дефектов в костях с последующим замещением их фиброзно-волокнистой тканью. Патологический процесс сопровождается постепенно нарастающей атрофией коркового вещества кости и расширением костно-мозгового канала.

Диагноз устанавливают на основании результатов морфологических исследований пунктата опухоли. Рентгенологическая картина патологических изменений в костях при фиброзной дисплазии не характерна и может быть различной в зависимости от локализации, стадии и формы заболевания, реактивных изменений со стороны надкостницы и вторичных деформирующих явлений. Описаны случаи злокачественного перерождения фиброзной дисплазии с развитием полиморфно-клеточной саркомы или злокачественной остеобластоклас-томы.

Лечение оперативное - удаление очагов поражения путем краевой и пристеночной резекции, иногда сегментарной резекции с замещением образовавшихся дефектов костными ал-лотрансплантатами.

Эозинофильная гранулема. Считается истинной опухолью - доброкачественной ретикулемой. Встречается преимущественно в детском возрасте, хотя может наблюдаться в любом возрастном периоде. Различают солитарную форму заболевания и множественную, когда одновременно поражается несколько костей (кости голени, бедренная кость, череп, грудина, ключица, лопатка, кости таза и др.). На стопе чаще всего поражаются фаланги пальцев, плюсневые кости, таранная кость. Клинические проявления эозинофильной гранулемы начинаются с припухлости в области поражения, позднее появляются ноющие, тупые боли, которые носят периодический характер и усиливаются после физической нагрузки. При пальпации определяется нерезкая болезненность. Рентгенологически наряду с характерными для костного эозинофилеза очагами деструкции (остеолиза), четко отграниченными от непораженной кости, нередко наблюдаются случаи экспансивного роста опухоли с разрушением коркового вещества. Вокруг остеолитического очага, как правило, многослойные пластинчатого типа периостальные наслоения, иногда циркулярного характера. Клинико-рентгенологический диагноз считается установленным после цитологического исследования пунктата. Санация пораженных костей достигается путем краевой, пристеночной резекции, иногда сегментарной резекции с замещением костных дефектов костными ауто- или ал-лотрансплантатами.

308

20.2. Злокачественные опухоли костей стопы

Первичные опухоли костей стопы, имеющие злокачественное течение с самого начала своего развития, встречаются очень редко. На эту локализацию приходится 0,28 % больных с остеогенной саркомой, 1,54 % больных с хондросаркомой и 1,73 % больных с ретикулосаркомой [Трапезников Н.Н., Еремина Л.А., 1986]. Диагностика заболевания чрезвычайно трудна из-за полиморфизма клинических проявлений и наличия не всегда характерных для того или иного вида опухоли рентгенологических признаков. В большинстве случаев первичные саркомы костей встречаются в детском и подростковом возрасте, что накладывает особую ответственность на врачей за правильный диагноз. Для того чтобы уменьшить процент диагностических ошибок при развитии опухолевого процесса в костях стопы, следует проводить комплексное.обследование больных с использованием современных методов исследования (компьютерная томография, ангиография, пункционная биопсия и др.). Во всех сомнительных случаях больные должны быть консультированы специалистами онкологических учреждений и в дальнейшем ими наблюдаться до установления характера костной патологии.

Основной проблемой в лечении первичных сарком костей специалисты считают профилактику метастазов, поскольку первичный очаг, располагаясь в пяточной и реже в других костях стопы, излечивается хирургическими или комбинированными методами. По данным ВЛНЦ РАМН [Трапезников Н.Н., Еремина Л.А., 1986], среднее время диссеминации опухолевых клеток при остеогенной саркоме составляет 7,9 мес, при саркоме Юинга (костномозговой опухоли) - 8-9 мес, при хондросаркоме - 15,3 мес. Опыт ведущих клиник костной онкологии страны подтверждает, что своевременным вмешательством хирурги могут предотвратить раннее метастазирова-ние опухоли и тем самым спасти жизнь больных. Хирургический метод является основным и должен применяться как необходимый компонент комбинированного лечения. Это касается и опухоли Юинга, при которой обычно применяют лучевую терапию. На стопе в отличие от других локализаций этой опухоли имеется возможность для радикального выполнения операции.

Возможности лечения онкологических больных постоянно расширяются благодаря внедрению в клиническую практику новых медикаментозных средств, а также усовершенствованных и модифицированных методик применения уже апробированных лекарств. В последние годы стали известны активные в отношении остеогенных сарком и опухоли Юинга противоопухолевые препараты (адриамицин, винкристин, цикло-фосфан, метотрексат и др.). Их применяют для подавления

309

развития субклинически существующих метастазов после выполнения хирургических вмешательств. Поиски новых средств и методов лечения больных со злокачественными опухолями костей продолжаются. Нам не удалось найти обобщающих статистических данных о всех редких формах злокачественных опухолей костей стопы. Эти вопросы требуют своего дальнейшего изучения и накопления клинического материала.


glava-9-dzhek-london.html
glava-9-egoistichnaya-dnk-prigayushie-geni-i-uzhas-lamarkizma-rasshirennij-fenotip-dalnee-vliyanie-gena.html
glava-9-ekosistemi-uchebnik-po-kursu-obshej-ekologii-prednaznachen-dlya-studentov-biologicheskih-fakultetov-pedvuzov.html
glava-9-emkosti-dlya-hraneniya-vodi-zakon-o-vodosnabzhenii.html
glava-9-eta-kniga-posvyashaetsya-lyudyam-kotorie-zanimalis-razvitiem-moej-lichnosti.html
glava-9-evolyuciya-sistemi-lyubvi-peggi-feniks-dabro.html
  • control.bystrickaya.ru/cikl-v-smezhnie-nauchnie-disciplini-programmi-i-uchebnij-plan-otdeleniya-teoreticheskoj-i-prikladnoj-lingvistiki-izdatelstvo.html
  • literatura.bystrickaya.ru/socialnaya-gigiena-i-organizaciya-zdravoohraneniya-stranica-2.html
  • tasks.bystrickaya.ru/3-nashi-vnutrennie-zadachi-uchebnoe-posobie-dlya-7-go-k-las.html
  • klass.bystrickaya.ru/86-tvorcheskie-i-sportivnie-dostizheniya-uchenikov-shkoli-i-i-cherepnin-municipalnoe-obsheobrazovatelnoe-uchrezhdenie.html
  • thesis.bystrickaya.ru/programma-3-parallelnie-i-raspredelennie-vichisleniya-v-zadachah-matematicheskogo-modelirovaniya-itogovij-otchet-za-2007-2009-godi-po-proektu-3.html
  • crib.bystrickaya.ru/i-s-chego-mne-nachat-i-s-chego-podstupitsya-strochki-iz-zhizni.html
  • spur.bystrickaya.ru/kursovaya-rabota-metodicheskaya-razrabotka-proekta-po-teme-drugaya-storona-radugi-ili-primenenie-opticheskoj-spektroskopii-v-issledovanii-sostava-veshestva.html
  • predmet.bystrickaya.ru/rukovodstvo-po-ekspluatacii-dlya-traktorov-modeli-t603-stranica-7.html
  • letter.bystrickaya.ru/nemnogo-po-tehnike-raboti-yurij-nikitin.html
  • textbook.bystrickaya.ru/gosudarstvennij-istoricheskij-muzej-sisteme-obrazovaniya-i-mgarskova-moskva.html
  • assessments.bystrickaya.ru/doklad-daet-znachimuyu-informaciyu-o-polozhenii-del-uspehah-i-problemah-shkoli.html
  • testyi.bystrickaya.ru/4-sintaksicheskie-sredstva-obraznie-sredstva-russkogo-yazika.html
  • school.bystrickaya.ru/himicheskaya-tehnologiya-byulleten-novih-postuplenij-literaturi-v-nauchnuyu-biblioteku-kubgu-fevral-2006-g.html
  • holiday.bystrickaya.ru/nezamenimaya-mehanizaciya-dlya-selskogo-hozyajstva.html
  • shkola.bystrickaya.ru/mirovoj-rinok-i-vneshnyaya-torgovlya.html
  • uchebnik.bystrickaya.ru/v-krayu-ozer-i-lesov-urala-eta-press-konferenciya-polozhila-nachalo-diskussii-po-vsemu-kompleksu-problem-proizvodstvennogo.html
  • literature.bystrickaya.ru/c-copyright-vadim-chernobrov-razresheno-tolko-razmeshenie-v-elektronnih-setyah-bez-prava-izvlecheniya-kommercheskoj-vigodi-publikaciya-dannoj-knigi-celikom-ili-po-stranica-44.html
  • control.bystrickaya.ru/burova-z-i-uchebnik-anglijskogo-yazika-dlya-gumanitarnih-specialnostej-vuzov.html
  • universitet.bystrickaya.ru/tema-8-menedzhment-i-proizvodstvennij-potencial-predpriyatiya-1-vozniknovenie-sovremennogo-menedzhmenta-istoki.html
  • letter.bystrickaya.ru/metodologicheskie-i-teoreticheskie-problemi-stranica-6.html
  • uchit.bystrickaya.ru/summiruyushee-zavershenie-risyov-n-yu-aktivnie-prodazhi.html
  • ucheba.bystrickaya.ru/prazdnik-bukvarya-uroki-nachinayutsya-133.html
  • ucheba.bystrickaya.ru/primernaya-rabochaya-programma-po-literature-6-klass-poyasnitelnaya-zapiska-kalendarno-tematicheskoe-planirovanie-sostavleno-na-osnove-avtorskoj-programmi-dlya-obsheobrazovatelnih-uchrezhdenij.html
  • esse.bystrickaya.ru/rasporyazhenie-2006-g-n-r-rb-ob-organizacii-kursovogo-obucheniya.html
  • uchit.bystrickaya.ru/torfyanoj-pozhar-ploshadyu-05-gektara-potushen-v-podmoskove-mchs-informacionnoe-agentstvo-ria-novosti-edinaya-lenta-02082011.html
  • school.bystrickaya.ru/avvakum-petrov.html
  • books.bystrickaya.ru/biologicheskij-redukcionizm-social-darvinistskaya-shkola.html
  • tetrad.bystrickaya.ru/urok-issledovanie-v-10-klasse.html
  • uchebnik.bystrickaya.ru/uchebno-metodicheskij-kompleks-disciplini-psihologiya-konsultirovaniya-dlya-specialnostej.html
  • predmet.bystrickaya.ru/sistemi-upravleniya-tehnologicheskimi-processami-i-informacionnie-tehnologii.html
  • literatura.bystrickaya.ru/sekciya-5-2325-marta-2011-g-organizator-salona.html
  • lesson.bystrickaya.ru/organizaciya-pitaniya-chast-7.html
  • institut.bystrickaya.ru/statisticheskij-analiz-roznichnogo-tovarooborota-zapasov-i-oborachivaemosti-tovarov-chast-7.html
  • esse.bystrickaya.ru/programma-tura-italyanskij-ekspress-moskva-brest-varshava-drezden-veneciya-piza-florenciya-neapol-pompei-rim-vatikan-vena-krakov-brest-moskva-dati-viezda.html
  • nauka.bystrickaya.ru/v-p-naumov-g-o-samara-2009-g.html
  • © bystrickaya.ru
    Мобильный рефератник - для мобильных людей.